La risposta delle Sezioni Unite sulla Legge Gelli-Bianco. Nota alla sentenza n. 8770 del 2017

Sommario: 1. Premessa sull’attuale panorama normativo – 2. Il contrasto giurisprudenziale al vaglio delle Sezioni unite – 3. Le Sezioni Unite inquadrano la quaestio iuris – 4. La soluzione proposta dalle Sezioni Unite – 5. Sulla successione di leggi nel tempo – 6. Considerazioni conclusive.

La questione sottoposta alle Sezioni Unite investe il seguente quesito: «quale sia, in tema di responsabilità colposa dell’esercente la professione sanitaria per morte o lesioni personali, l’ambito di esclusione della punibilità previsto dall’art. 590-sexies cod. pen., introdotto dall’art. 6 della legge 8 marzo 2017, n. 24».

 Sin da subito si segnala l’esito dell’udienza tenutasi il 21 dicembre 2017, a mente del quale le Sezioni Unite hanno formulato il seguente principio di diritto.

«L’esercente la professione sanitaria risponde, a titolo di colpa, per morte o lesioni personali derivanti dall’esercizio di attività medico-chirurgica: a) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da negligenza o imprudenza; b) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da imperizia quando il caso concreto non è regolato dalle raccomandazioni delle linee-guida o dalle buone pratiche clinico-assistenziali; c) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da imperizia nella individuazione e nella scelta di linee-guida o di buone pratiche che non risultino adeguate alla specificità del caso concreto; d) se l’evento si è verificato per colpa “grave” da imperizia nell’esecuzione di raccomandazioni, di linee-guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenendo conto del grado di rischio da gestire e delle specifiche difficoltà tecniche dell’atto medico».

Avendo a mente il punto di partenza e l’esito del quesito è possibile procedere ad una analisi della sentenza che si analizza.

1. Premessa sull’attuale panorama normativo.

Il legislatore è intervenuto con una importante novella in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie con la quale ha abrogato l’art.3 della legge Balduzzi, precedentemente introdotta al fine di normare i limiti della responsabilità penale del medico.

In particolare, la legge Balduzzi limitava la responsabilità del sanitario, nei casi di imperizia per colpa lieve, ove si fosse attenuto alle linee guida e buone pratiche mediche accreditate dalla comunità scientifica.

La legge Gelli-Bianco interviene in modo differente, infatti, atomizza il sistema penale in materia di omicidio e lesioni colpose prevedendo accanto alle fattispecie generali, altre fattispecie speciali relative all’ambito sanitario.

Queste ultime, seppure escludono la punibilità per gli eventi di omicidio e lesioni cagionati da imperizia, nei limiti in cui siano state rispettare le linee guida e buone pratiche mediche previste in astratto ed adeguate al caso concreto, fanno salva la responsabilità civile ai sensi dell’art.2043 cc. dell’operatore sanitario (in linea di continuità con quanto già precedentemente previsto dalla legge del 2012).

La Corte si sofferma sull’analisi delle linee guida. Sul punto, afferma che, anche dopo il sistema di validazione ministeriale e di pubblicità – assicurato attraverso l’istituto superiore della sanità pubblica che lo realizza attraverso il proprio sito internet – le linee guida non perdono la loro intrinseca essenza di condensato di acquisizioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche che sono per loro natura variabili, in quanto operano in settori ove lo sviluppo scientifico è in costante evoluzione e pertanto, non sono idonee a costituire regole vincolanti.

Sul punto, occorre fornire delle precisazioni. Senza dubbio non si mette in discussione l’utilità delle linee guida che assolvono a due funzioni, vale a dire orientare il comportamento del sanitario, prima disorientato da un incontrollato proliferare di linee guida tra di loro anche contrastanti, e limitarne i soggettivismi incontrollati pur lasciando spazio alla discrezionalità tecnica del terapeuta nel verificare l’adeguatezza della linea guida al caso concreto.

Altro aspetto che il legislatore ha tenuto a mente nella configurazione delle linee guida è quello di restituire determinatezza alle fattispecie de quibus etero integrate da norme di rango secondario e nella specie soft law.

In ordine a quanto appena affermato si sottolinea come se è vero che la direzione è verso la configurazione di una colpa specifica e se è pur vero che le linee guida possono contenere regole cautelari, la Corte sottolinea che proprio la loro necessaria elasticità all’adeguatezza del caso concreto rende tali precetti non in grado di configurare ipotesi di colpa specifica.

È bene sottolineare l’assenza di automatismi, infatti, la forza precettiva delle linee guida è variabile in base all’adeguatezza del caso concreto. In altri termini, la linea guida quanto più risulta adeguata al caso concreto tanto più esprime la sua forza cogente.

2. Il contrasto giurisprudenziale al vaglio delle Sezioni Unite.

Le Sezioni Unite si trovano ad affrontare due diversi orientamenti.

Il primo è rappresentato dalla sentenza De Luca-Taraboni che parte da una lettura critica dell’art.6 della legge Gelli, in particolare afferma che la previsione che esclude la punibilità dell’agente che rispetti le linee guida adeguate al caso concreto sia inutile, in quanto in ogni caso non sarebbe possibile alcun giudizio di rimproverabilità. Non solo, la causa di esclusione della punibilità deve riguardare solo la fase relativa all’applicazione della direttiva qualificata.

In sintesi, secondo l’orientamento espresso dalla sentenza De Luca- Taraboni non è possibile invocare l’utilizzo di direttive non pertinenti al caso concreto per escludere la punibilità del soggetto agente.

Ma vi è di più. Infatti, si rileva il carattere non esaustivo e non cogente delle linee guida. Diversamente opinando si svaluterebbe la tutela del diritto alla salute di cui all’art. 32 Cost.

Per questo motivo, occorre fornire una lettura orientata dell’art.6 cit., in quanto una lettura letterale sarebbe meramente pleonastica di principi generali; in altri termini la “causa di non punibilità” è una espressione atecnica che non sottende una vera causa di non punibilità, piuttosto deve essere intesa come non rimproverabilità, in quanto manca il giudizio di colpevolezza con riguardo alla parametrazione della colpa.

Ne consegue che la disciplina de qua non opera negli ambiti che non sono regolati da linee guida e negli ambiti in cui le linee guida si occupano di negligenza e imprudenza.

Dal punto di vista intertemporale questo primo orientamento sostiene che la legge Balduzzi, quantunque abrogata, è più favorevole e quindi applicabile per le condotte commesse nella sua vigenza. Infatti, introduce una abrogazione parziale per le condotte sanitarie connotate da colpa lieve, la cui graduazione è cancellata dalla legge Gelli-Bianco.

In particolare, la sentenza De Luca-Taraboni auspica che, sebbene con la legge Gelli-Bianco si sia eliminata la graduazione della colpa, l’art.2236 c.c. sia ancora valido strumento utilizzabile in ambito penale per valutare l’addebito di imperizia.

L’orientamento opposto è, invece, quello espresso con la sentenza Caravazza che fornisce una interpretazione letterale della nuova disciplina. Vale a dire che la causa di esclusione di punibilità per i soli casi di imperizia è subordinata al rispetto delle linee guida accreditate.

In particolare, l’intentio legis è quella di ridurre l’ambito di responsabilità penale del sanitario, pur rimanendo ferma la responsabilità civile.

Ma vi è di più. Secondo la sentenza Caravazza il rispetto delle linee guida dovrebbe riguardare solo la fase di selezione delle stesse e non anche la fase esecutiva. Sul punto, si pone in aperto contrasto con quanto prima affermato nella sentenza De Luca-Taraboni che sostiene, inoltre, che la previsione della non punibilità uscirebbe dal giudizio di colpevolezza trovando giustificazione nell’esigenza di prevenire il fenomeno della medicina difensiva.

Quanto al profilo intertemporale, invece, questo secondo orientamento ritiene più favorevole la legge Gelli-Bianco proprio sul presupposto dell’eliminazione della graduazione della colpa. In altri termini, se prima il medico non rispondeva solo per i casi di colpa lieve, ora non è punibile anche per i casi di colpa grave.

3. Le Sezioni Unite inquadrano la quaestio iuris.

La Corte, dopo aver esposto sinteticamente i due orientamenti contrastanti, riconosce come in entrambi siano presenti considerazioni condivisibili, ma risulta manchevole una sintesi interpretativa che restituisce uniformità alla portata applicativa della norma presa in considerazione.

Per addivenire a tale risultato occorre partire dalla interpretazione letterale della norma, dalla sua ratio e dal percorso giurisprudenziale e legislativo compiuto negli anni.

Punto di partenza è l’art. 12 delle preleggi che fornisce i canoni ermeneutici da seguire, vale a dire la valorizzazione del significato immediato delle parole, l’interpretazione sistematica e l’intenzione legislativa.

Il compito dell’interprete è di non fornire una interpretazione contra legem, piuttosto deve valorizzare i possibili significati del dato normativo per addivenire ad una interpretazione costituzionalmente orientata, diversamente sarebbe doveroso sollevare una questione di legittimità costituzionale.

La Corte ribadisce che il dibattito giurisprudenziale si basa sul raffronto tra la condotta medica e le linee guida accreditate, in particolare la valutazione va effettuata ex ante, vale a dire alla luce delle circostanze conosciute e conoscibili dall’agente al momento del suo intervento e non ex post, diversamente opinando si confonderebbe il giudizio di rimproverabilità con quello di causalità.

Sul punto, occorre sottolineare come le linee guida sono in continua evoluzione e richiedono un costante aggiornamento del sanitario. Si scinde la fase di selezione della linea guida dalla modalità attuativa della stessa che è segmento temporale postumo non incluso tra i criteri di individuazione della condotta esigibile.

Altro aspetto di difficile decodificazione è la distinzione tra colpa per imperizia e colpa per imprudenza e negligenza, in quanto il secondo gruppo di regole cautelari è escluso dall’ambito applicativo della norma in analisi.

5. La soluzione proposta dalle Sezioni Unite.

La Corte avvalla parte del ragionamento seguito dalla sentenza De Luca-Taraboni e nello specifico i limiti applicativi della norma che escludono dal suo ambito di operatività le ipotesi di colpa per imprudenza e negligenza, le ipotesi in cui il comportamento del sanitario non sia orientato dalla presenza di linee guida e buone pratiche mediche, o quando queste pur presenti non siano adeguate al caso concreto. Questa ultima situazione si può realizzare sia quando la linea guida selezionata sia del tutto sbagliata, sia quando dal quadro clinico di multi morbosità si sarebbe dovuto far riferimento a più linee guida, che quando il quadro clinico suggeriva di discostarsi dalle linee guida.

La critica offerta dalla Corte a questo primo orientamento giurisprudenziale è l’interpretatio abrogans della norma ove ne riconosce l’assoluta inutilità, in quanto l’esclusione di colpevolezza si sarebbe ricavata da principi generali del diritto penale come prima affermato.

Quanto alla sentenza Caravazza che, invece, valorizza l’interpretazione letterale, la Corte ritiene erroneo affermare che nessuna condotta imperita del medico sia punibile anche se connotata da colpa grave, ove si sia selezionata la linea guida adeguata al caso concreto. Tale interpretazione postulerebbe una disparità di trattamento rispetto ad altre categorie professionali che operano con i medesimi coefficienti di difficoltà.

La Corte afferma che l’interpretazione letterale della norma conduce ad un risultato univoco. In altri termini, il legislatore ha coniato una causa di non punibilità per fatti che si inquadrano nelle fattispecie di cui all’art. 589 e 590 c.p. quando l’esercente le professioni sanitarie abbia cagionato uno degli eventi lesivi, versando in colpa da imperizia e pur avendo adottato in modo adeguato la linea guida sino ad un certo punto.

Prosegue la Corte sottolineando quindi che mentre la legge Balduzzi aveva operato una parziale abolitio criminis, la legge Gelli-Bianco introduce una causa di non punibilità superando la sentenza De Luca-Taraboni sul punto. La previsione di tale causa di non punibilità vuole combattere il fenomeno della medicina difensiva restituendo al medico la sua autonomia professionale volta a tutelare il diritto alla salute.

Ciò che assume rilievo ai fini della causa di non punibilità è la fase di selezione della linea guida, in altre parole il medico che selezioni la linea guida che risulta adeguata al caso concreto porta a ritenere integrato il requisito del rispetto delle stesse, inoltre, si rientra nel perimetro del rispetto delle linee guida anche quando lo scostamento è marginale e di minima entità.

In tal modo, si vuole assicurare che il medico sia accurato e prudente nell’analisi del caso che gli viene sottoposto e quindi preparato quanto alle leges artis anche in ordine al loro divenire e accreditamento. In particolare, se il medico opera in modo corretto e ciononostante si verifica l’evento lesivo che risulta riconducibile causalmente alla condotta del sanitario, l’atto medico connotato da errore colpevole per imperizia può rientrare nell’ambito di operatività della causa di non punibilità.

In particolare, il passaggio dalla legge Balduzzi alla legge Gelli-Bianco segna il superamento della distinzione tra colpa lieve e grave, ma ciò non vuol dire che la norma in esame escluda la colpa lieve.

Con tale assunto la Corte critica quanto invece sostengono da una parte la sentenza De Luca-Taraboni, secondo cui l’esonero complessivo dalla pena (anche per il caso di imperizia dovuta a colpa grave) si porrebbe in contrasto con il principio di colpevolezza, e dall’altra Caravazza, che sostiene che la nuova causa di non punibilità si applica a qualsiasi condotta del sanitario imperito anche per colpa grave, sul solo presupposto della corretta selezione delle linee guida rispetto al caso concreto, non rilevando la graduazione della colpa.

Al contrario, le Sezioni Unite valorizzano la graduazione della colpa e sul punto richiamano quel criterio ermeneutico utile in sede penale, vale a dire l’art. 2236 c.c. Senza revoche in dubbio la graduazione della colpa richiede una valutazione in concreto, alla luce del quadro clinico, delle particolari condizioni in cui opera il medico, il grado di specializzazione, il grado di atipicità e novità della situazione da affrontare, la motivazione della condotta, la consapevolezza di tenere una condotta pericolosa, il quantum di scostamento tra la condotta tenuta e quella che si sarebbe dovuta tenere.

6. Sulla successione di leggi nel tempo.

Quanto ai profili di carattere intertemporale occorre raffrontare l’art. 3 abrogato e il nuovo art. 590 sexies c.p.

Secondo la Corte per i casi connotati da imperizia per colpa lieve, l’errore nella fase di selezione era coperto da esenzione di responsabilità per la legge Balduzzi più favorevole e non per la legge Gelli-Bianco che risulta sul punto meno favorevole; in ordine all’errore per imperizia da colpa lieve che investe la fase attuativa, mentre la precedente legge esonerava da responsabilità, il novum normativo prevede una causa di non punibilità.

7. Considerazioni conclusive.

Dalla lettura delle motivazioni sopraesposte è possibile effettuare delle considerazioni.

In primo luogo, la Corte reintroduce la distinzione per gradi della colpa e quindi riutilizza come regola di esperienza l’art. 2236 c.c.

In secondo luogo, si scinde la fase di selezione da quella attuativa, quindi la fase diagnostica da quella esecutiva.

La quaestio iuris, infatti, ha investito diversi punti, il primo è quello della corretta decodificazione della causa di non punibilità, ora come fattore che restringe l’area di tipicità e quindi di esclusione di antigiuridicità, ora come nuova ipotesi di causa di non punibilità in senso stretto, quest’ultima soluzione è avvalorata da ultimo dalle Sezioni Unite. In questi termini, il reato è integrato in tutti i suoi presupposti – fatto tipico, antigiuridico, colpevole – ma la punibilità viene esclusa per motivi di opportunità politica legali a contrastare il fenomeno della medicina difensiva.

Altro punto riguarda la rilevanza della causa di non punibilità anche alla fase esecutiva. La punibilità è esclusa quando l’evento è causato da imperizia e il medico ha osservato le linee guida o le buone pratiche mediche. Questa affermazione non è assoluta, in quanto diversamente opinando andrebbe a esclusivo vantaggio del medico, non a caso l’art. 590 sexies richiede il requisito dell’adeguatezza al caso concreto.

Sul punto, è la valutazione in concreto che risulta determinante, infatti, non a tutti i casi di errori intervenuti nella fase esecutiva delle raccomandazioni contenute nelle linee-guida o nelle buone pratiche può essere attribuita efficacia esimente. Se è vero che l’esonero di responsabilità penale del medico ai sensi dell’art. 590-sexies c.p. ha luogo nei soli casi in cui lo stesso abbia seguito le raccomandazioni incorrendo in un errore esecutivo riguardante proprio la loro specifica e diretta applicazione e non si sia verificato un discostamento da esse, è anche vero che le ipotesi casistiche non si esauriscono in questa particolare situazione.

La Corte valorizza un maggiore o minore discostamento dalle linee-guida e ciò equivale a reintrodurre, come prima anticipato, una distinzione analoga a quella che la l. Balduzzi prevedeva in tema di colpa grave e colpa lieve.

È ben possibile come sostiene la dottrina che «l’operatore sanitario deve avere integralmente applicato le linee guida ma, in una delle fasi esecutive, ne deve avere erroneamente apprezzato o attuato i criteri applicativi»[1]

In definitiva, se la corretta selezione della linea guida al caso concreto è necessaria affinché si possa dire rispettata la stessa, nella fase esecutiva assume massimo rilievo il diverso grado di colpa e quindi il medico è responsabile quando cade in errore grave da imperizia nell’esecuzione (errore grossolano) delle direttive comportamentali.

[1] Brusco, I riflessi della legge Gelli-Bianco sulla responsabilità penale, relazione di Torino, il 13 giugno 2017, al corso di aggiornamento su “Responsabilità per colpa medica: nuovi strumenti e nuovi problemi dopo la recente modifica normativa.