L’evoluzione del servizio sanitario all’interno delle carceri italiane

Al fine di meglio rappresentare l’attuale funzionamento del servizio sanitario all’interno delle carceri italiane, si rende necessario procedere a un breve excursus storico-normativo dell’argomento, mettendo in luce il percorso evolutivo che ha portato, nell’aprile del 2008, al transito delle competenze in materia di assistenza sanitaria alla popolazione detenuta dal Ministero della Giustizia al Sistema Sanitario Nazionale.

La presenza di personale sanitario negli istituti penitenziari venne originariamente prevista dal “Regolamento per gli istituti di prevenzione e pena” del 1931. Detto regolamento, è bene subito precisare, ebbe a prevedere la presenza di un medico all’interno di ogni istituto penitenziario, omettendo, tuttavia, di precisare la natura del rapporto di lavoro tra il professionista e il Ministero di Grazia e Giustizia 1 .

In quel particolare momento storico l’assistenza sanitaria non veniva ancora considerata quale diritto fondamentale dell’individuo. Non deve stupire che la normativa dell’epoca attribuisse al Ministero della Giustizia il compito di provvedere alla cura della salute dei detenuti, considerato che non esisteva in quel periodo un unico organismo pubblico preposto alla tutela del diritto alla salute dei cittadini. Infatti, enti di varia natura (previdenziali e di tipo mutualistico) provvedevano all’assistenza sanitaria di singole categorie di lavoratori (commercianti, artigiani, etc) in modo diverso qualitativamente e quantitativamente. Il Ministero della Salute venne istituito solo nel 1958, quindi, solo con il tempo si è affermata una concezione unitaria dell’attività sanitaria. In questo quadro, la presenza di un servizio sanitario per detenuti gestito dal Ministero della Giustizia risultava coerente con la realtà dell’epoca 2 .

Al Regolamento del 1931 ha fatto seguito la legge 740/1970 che ha disciplinato il rapporto di lavoro di tutte le categorie di personale sanitario che svolgono attività lavorativa negli istituti penitenziari e non sono inseriti nei ruoli organici dell’Amministrazione Penitenziaria. Detta legge ha, così, posto le basi dell’organizzazione, negli istituti penitenziari, di un servizio sanitario volto ad assicurare la continuità assistenziale alle persone in stato di privazione della libertà personale.

Soltanto con la legge 354/1975, “Ordinamento Penitenziario”, sono state introdotte specifiche norme in tema di organizzazione dei servizi sanitari negli istituti penitenziari. In particolare ed innanzitutto, è stato stabilito che detti servizi dovessero necessariamente corrispondere alle effettive esigenze sanitarie della popolazione detenuta 3 . Il decimo comma dell’articolo 11, norma cit., attribuì all’Amministrazione Penitenziaria la facoltà di avvalersi della collaborazione dei servizi sanitari intra ed extra ospedalieri, mettendo definitivamente nero su bianco la possibilità che la “sanità pubblica” (il SSN ancora non esisteva) potesse, in un certo modo, rendere servizio anche alla popolazione carceraria oltre a quella non ristretta. Il quadro normativo fu poi ampliato e completato dal successivo D.P.R. 431 del 1976 “Regolamento di esecuzione della legge 26 luglio 1975, n. 354, Ordinamento Penitenziario”, ora modificato con il D.P.R. 230\2000.

Mediante la nota legge 833/1978 venne istituito il Servizio Sanitario Nazionale tuttavia essa non fa menzione della sanità penitenziaria, dunque nacquero alcuni dibattiti circa la competenza. Molti sostenevano che il servizio sanitario all’interno delle carceri dovesse ormai considerarsi, per gli effetti della legge sul SSN, competenza esclusiva del Ministero della Salute sebbene non ci fosse stata, nella legge stessa, una deroga esplicita; altri invece propendevano per la tesi opposta, la quale vedeva cambiamento alcuno in materia, con susseguente mantenimento, in capo al Ministero della Giustizia, dei compiti sanitari all’interno delle carceri. La vicenda ha trovato composizione a seguito dell’intervento del parere del Consiglio di Stato, n. 305 del 7 luglio 1987, che si è espresso confermando la esclusiva competenza della Amministrazione Penitenziaria in materia di diritto alla salute della popolazione detenuta, confermando la tesi favorevole sulla conservazione dell’assistenza sanitaria “tra i compiti riservati allo Stato, da svolgere con le preesistenti strutture del servizio sanitario penitenziario” 4 .

Ma, pian piano, videro la luce alcuni interventi volti ad unificare i servizi sanitari penitenziari a quelli del SSN. Un primo cambiamento in senso opposto fu rinvenibile nel D.P.R. 309\1990, mediante il quale vennero affidati alle ASL i compiti di cura e riabilitazione dei detenuti tossicodipendenti o alcoolisti. Con la legge 296\1993 vennero istituiti appositi reparti detentivi ospedalieri all’interno dei civili nosocomi. Nonostante ciò, sebbene fossero già in atto collaborazioni con il Servizio Sanitario Nazionale, la materia restò competenza del Ministero della Giustizia il quale continuò a sostenere l’autonomia della sanità penitenziaria, emettendo numerose circolari volte a disciplinare la materia.

I segni di un primo cambiamento radicale furono però rinvenibili nella legge 419/1998 la quale incluse, fra gli obiettivi da realizzare con urgenza, la riforma dell’assistenza sanitaria nel sistema carcerario, da realizzare sulla base di una specifica norma (articolo 5) intitolata “riordino della medicina penitenziaria”. In forza di questa legge-delega venne emanato il D. lgs 22.6.1999 n. 230 che sancì il passaggio, del personale sanitario e delle risorse, dal Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria al Servizio Sanitario Nazionale limitatamente alla prevenzione e alle tossicodipendenze. La legge è fondata sul presupposto della collaborazione permanente fra le ASL e l’Amministrazione Penitenziaria, prefigurando pertanto un assetto nel quale alle “aziende sanitarie locali” fosse attribuito il compito di erogare le prestazioni sanitarie ed al sistema penitenziario quello di tutelare “le esigenze di sicurezza” 5 .

Il passaggio fu – per forza di cose – graduale, anche mediante sperimentazioni iniziali (nelle Regioni Toscana, Lazio e Puglia) e deroghe. Il termine previsto (anno 2000) fu prorogato più volte a causa delle tanto numerose quanto obiettive difficoltà d’attuazione pratica della riforma. Nel maggio 2007, su iniziativa del Sottosegretario alla Salute venne costituito, presso il Ministero della Salute, un gruppo tecnico – coordinato dallo stesso sottosegretario e composto dal sottosegretario alla Giustizia, dai Capi della segreteria e da dirigenti dei due Dicasteri indicati, nonché da componenti delegali dalla Conferenza delle Regioni e Province autonome – con l’obiettivo di redigere una proposta di DPCM attuativo di quanto previsto dal precedente D. Lgs 230/99.

Dopo iniziali tentennamenti dovuti a stanziamenti economici carenti, poi risolti mediante l’inserimento di una specifica voce di spesa all’interno della Legge Finanziaria 2008 – nella G.U. n. 126 del 30 maggio 2008 venne pubblicato lo storico DPMC 01 aprile 2008 recante “Le modalità, i criteri e le procedure per il trasferimento al Servizio sanitario nazionale delle funzioni sanitarie, delle risorse finanziarie, dei rapporti di lavoro, delle attrezzature, arredi e beni strumentali relativi alla sanità penitenziaria”. Veniva disposta, altresì, la presa in carico da parte delle Regioni degli Ospedali psichiatrici giudiziari e delle Case di cura e custodia (ora sostituiti dalle REMS, “residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza”, in base al D.L. 31 marzo 2014 n. 52 convertito con modificazioni dalla L. 30 maggio 2014 n. 8), secondo le modalità e i tempi previsti da apposite linee guida, ispirate ai principi di territorialità e di riabilitazione socio-sanitaria degli internali portatori di patologia psichiatrica 6 .

Dal 14 giugno 2008 furono quindi trasferite ope legis al Servizio Sanitario Nazionale tutte le funzioni sanitarie, fino ad allora svolte dal Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria e dal Dipartimento della Giustizia Minorile del Ministero della Giustizia. Con esso, assieme alle funzioni, sono state trasferite al Fondo sanitario nazionale e ai Fondi sanitari regionali le risorse, le attrezzature, il personale, gli arredi e i beni strumentali afferenti alle attività sanitarie nelle carceri. Il personale sanitario che ad oggi opera nelle carceri italiane è dunque inquadrato contrattualmente quale dipendente dell’ASUR e non più del DAP.

I “principi di riferimento” e gli “obiettivi di salute-LEA”, contenuti nell’allegato “A” del suddetto DPCM, hanno rappresentato – e continuano a rappresentare – una eccezionale conquista di civiltà ed umanità per il nostro Paese.  Di seguito se ne elencheranno alcuni:

“- Riconoscimento della piena parità di trattamento, in tema di assistenza sanitaria, degli individui liberi e degli individui detenuti ed internati e dei minorenni sottoposti a provvedimento penale;

– Necessità di una piena e leale collaborazione interistituzionale tra Servizio Sanitario Nazionale, Amministrazione penitenziaria e della Giustizia Minorile, al fine di garantire in maniera sinergica la tutela della salute e il recupero sociale dei detenuti e dei minorenni sottoposti a provvedimento penale, nonché la esigenza di sicurezza all’interno degli istituti penitenziari, degli istituti di pena per minori, dei Centri di Prima Accoglienza, delle Comunità e dei Centri clinici.

– Gli interventi a tutela della salute sono strettamente complementari con gli interventi mirati al recupero sociale del reo, attraverso azioni e programmi condotti con il concorso di tutte le istituzioni interessate, delle cooperative sociali e delle associazioni di volontariato; l’efficacia di tali interventi integrati è favorita dalla partecipazione diretta dei detenuti alle attività di prevenzione, cura e riabilitazione, e ai percorsi di preparazione all’uscita.

– Gli Istituti penitenziari, gli istituti di pena per minori e i centri di Prima Accoglienza, le Comunità e i Centri clinici devono garantire, compatibilmente con le misure di sicurezza, condizioni ambientali e di vita rispondenti ai criteri di rispetto della dignità della persona: evitare il sovraffollamento, rispettare i valori religiosi e culturali, ecc.

– La continuità terapeutica costituisce principio fondante per l’efficacia degli interventi di cura e deve essere garantita dal momento dell’ingresso in carcere e/o in una struttura minorile, durante gli eventuali spostamenti dei detenuti tra diversi istituti penitenziari e strutture minorili, e dopo la scarcerazione e immissione in libertà.

– Promozione della salute, anche all’interno dei programmi di medicina preventiva e di educazione sanitaria, mirata all’assunzione di responsabilità attiva nei confronti della propria salute;

– Promozione della salubrità degli ambienti e di condizioni di vita salutari, pur in considerazione delle esigenze detentive e limitative della libertà;

– Prevenzione primaria, secondaria e terziaria, con progetti specifici per patologie e target differenziati di popolazione, in rapporto all’età, al genere e alle caratteristiche socio culturali, con riferimento anche alla popolazione degli immigrati;

– Promozione dello sviluppo psico-fisico dei soggetti minorenni sottoposti a provvedimento penale;

– Riduzione dei suicidi e dei tentativi di suicidio, attraverso l’individuazione dei fattori di rischio.”.

Importanti novità sono state introdotte dall’Accordo della Conferenza Unificata rep. n. 3 del 22 gennaio 2015 “Linee guida in materia di modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria negli istituti penitenziari per adulti. Implementazione delle reti sanitarie regionali e nazionali”, recepito a livello regionale mediante Delibera. Anzitutto giova ricordare che gli istituti penitenziari si dividono in case e sezioni circondariali e di reclusione. La prima tipologia è destinata ai detenuti con pena di breve e brevissima durata (pene fino a 5 anni, arrestati, imputati, appellanti e ricorrenti), la seconda è destinata invece ai detenuti con pena di media e lunga durata (fino all’ergastolo e, comunque, in via definitiva).

Il summenzionato Accordo, attuato poi dalle Regioni con lo strumento della Delibera, ha il nobile scopo di implementare i servizi sanitari negli istituti penitenziari, creando una vera e propria “rete regionale dei servizi”. Quest’ultima si estrinseca mediante la creazione di accordi, intese e piani volti ad assicurare la somministrazione delle adeguate cure mediche ai detenuti, sia a livello intra-penitenziario che extra-penitenziario mediante le strutture regionali e interregionali a seconda dei casi. Vengono previsti servizi specifici mediante esecuzione di visite mediche specialistiche, sezioni attenuate e dedicate a soggetti in situazione di fragilità accordi tra Regioni per patologie che richiedono assistenza intensiva, disponibilità orarie stabilite in base alla consistenza numerica della popolazione carceraria, utilizzabilità della strumentazione diagnostica più moderna, trasferimenti ospedale-carcere, linee di gestione clinica condivise con l’U.O. ospedaliera competente, osservazione post-acuzie non intensa, ausili tecnico-ortopedici specifici, esecuzione test di screening previsti per l’intera popolazione, attività di promozione della salute, monitoraggio patologie di maggiore complessità e comorbilità, gestione delle dipendenze patologiche, monitoraggio delle criticità, piani diagnostici terapeutici con criteri di efficienza ed efficacia definiti in accordo con le Aree Vaste, piani per la riduzione del rischio di suicidio, cura e promozione della salute mentale etc.

In ossequio alle disposizioni dell’Accordo è possibile annoverare le seguenti tre tipologie di presidio sanitario: servizio “medico di base” di primo e secondo livello, servizio medico “multi-professionale integrato” e, in idem, servizio medico “multi-professionale integrato con sezione specializzata per la salute mentale”. Vengono inoltre previste sezioni e stanze dedicate ai carcerati che versano in situazione di grave vulnerabilità: “custodia attenuata per detenuti tossicodipendenti (Se.A.T.T.)”, “sezione salute mentale” e “stanze per detenuti con grave riduzione della capacità motoria”. Sul fronte del coordinamento – storicamente carente nelle pubbliche amministrazioni italiane – vengono previsti appositi referenti sanitari intra-penitenziari, nonché inter-aziendali in collegamento con la rete interregionale nazionale.

La sanità penitenziaria è stata oggetto di epocali, numerosi e positivi cambiamenti nel corso degli ultimi decenni, tutti aventi lo scopo di parificare – quanto più possibile – l’offerta sanitaria “carceraria” a quella prevista per la popolazione “libera”. Molto si è già fatto, tuttavia permangono alcuni svantaggi indissolubilmente legati allo status detentivo.

1-6: BRUNETTI B., Relazione: La tutela della salute in carcere Organizzazione del servizio sanitario penitenziario. Evoluzione normativa. in http://www.ristretti.it/areestudio/salute/zippati/salute_brunetti.pdf)