Morte del paziente e responsabilità medica: risponde la Cassazione penale n. 10175/2020

Cass. pen., Sez. IV, 4 marzo 2020, n. 10175

1. Introduzione. Nell’articolo precedente “Attività medico-terapeutica ed estetica: quale consenso informato?” si è detto che il consenso informato, oltre a valorizzare il diritto alla salute di ciascun individuo, è altresì alla base della relazione medico-paziente, specialmente con riguardo alla responsabilità medica, poiché, il medico che non informi accuratamente il paziente circa il trattamento sanitario cui va sottoponendosi e le conseguenze che dallo stesso possono derivarne, sarà chiamato a rispondere in ambito penale, civile ma anche disciplinare. Tuttavia, il consenso informato costituisce soltanto uno degli ambiti di valutazione dell’attività medica in generale, la quale è foriera di “casi-fonte” di responsabilità.

Di recente la Corte di Cassazione è stata chiamata a pronunciarsi riguardo la condanna di un medico per omicidio colposo di cui all’art. 589 c.p., per non aver somministrato alla sua paziente la terapia che avrebbe evitato l’esito nefasto della sua morte. Prima di procedere però alla disamina del fatto di causa, è utile illustrare brevemente la fattispecie astratta di reato che ha costituito l’oggetto del giudizio da parte della Suprema Corte: il reato colposo omissivo improprio.

Il diritto penale consta sia di divieti di agire che di comandi di agire ed una simile distinzione è necessaria per poter associare alla violazione dei primi un reato commissivo e alla violazione dei secondi un reato omissivo. A tal riguardo, si avrà un reato commissivo quando una certa azione, vietata dal nostro ordinamento, lede un bene giuridico dallo stesso protetto; di contro integrerà un reato omissivo il non aver agito secondo il dettato previsto da un preciso comando di agire. Il reato omissivo sin qui descritto è altresì definito improprio poiché è quel reato che deriva dal non aver compiuto un’azione giuridicamente doverosa per evitare il verificarsi di un determinato evento[1].

Per quanto attiene, invece, all’elemento della colpa nei reati omissivi impropri, la stessa può consistere o nell’inottemperanza al dovere di agire per riconoscere la presenza di un pericolo oppure nel non aver compiuto le azioni necessarie a neutralizzare o ridurre quei pericoli[2].

La Sentenza che andremo ad esaminare è la pronuncia della Cassazione penale, Sezione IV, n. 10175 del 4.03.2020[3]. Vediamo anzitutto quali sono i fatti di causa.

2. La vicenda. Il caso posto all’attenzione del Giudice di legittimità riguarda la condanna di un medico in primo grado – poi confermata in Appello – per il reato di omicidio colposo di cui all’art. 589 c.p., oltre al risarcimento del danno in favore delle parti civili, per aver cagionato il decesso di una paziente a causa di una “insufficienza cardiocircolatoria acuta da trombo embolia polmonare massiva per trombosi venosa profonda (…) e più precisamente nell’omessa prescrizione e somministrazione di adeguata terapia profilattica antitrombotica a base di derivati eparinici”. Avverso le sentenze di merito il medico, tramite proprio difensore, ricorre in Cassazione per veder meglio tutelate le proprie ragioni.

Rinviando in una sede più opportuna la trattazione medico-scientifica della causa che ha cagionato la morte della paziente, così come degli eventuali altri richiami a patologie e terapie, lo scopo che si prefigge questo elaborato è quello di individuare – sulla base della pronuncia della suddetta Corte – quale condotta impedisce al medico di incorrere nella responsabilità penale, civile e disciplinare, nonché a quale tipo di valutazione i giudici del merito devono adeguare le loro decisioni quando, come in questo caso, si verifica la morte del paziente in conseguenza ad una omissione colposa.

Dopo aver brevemente analizzato i fatti, veniamo ad illustrare le considerazioni in diritto fornite dalla Corte chiamata a decidere.

3. La decisione. Tra le considerazioni in diritto, vale la pena rammentare quella con la quale la Corte adita conferma la causa del decesso della paziente dovuta a una “trombosi profonda venosa, del tutto prevedibile ed evitabile”, scongiurando in questo modo una delle doglianze presentate dall’imputato, cioè quella riguardante la possibilità di collegare la morte della paziente a una “trombosi autoctona”.

Tra le altre doglianze si richiama inoltre quella riguardante il vizio motivazionale in relazione alla violazione dell’art. 40 c.p. sul nesso di causalità, rinvenuto in assenza di “adeguato giudizio controfattuale” ed il vizio di motivazione con cui i giudici del merito hanno ritenuto effettivamente doverosa nel caso di specie la “somministrazione dell’eparina”, senza tuttavia considerare il rischio emorragico allegato dalla difesa. Entrambe queste doglianze costituiscono il punto nevralgico su cui la Corte di Cassazione è stata chiamata a decidere.

Anzitutto, è opportuno sottolineare che l’art. 40 c.p., nel disciplinare il rapporto di causalità, al secondo comma, stabilisce che il fatto di non impedire un evento, che si ha obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. La Corte specifica che in questa tipologia di reato – colposo omissivo improprio, v. introduzione – il rapporto di causalità tra l’omissione e l’evento non può sussistere sulla base di una mera “probabilità statistica” ma deve essere accertato attraverso un “giudizio di alta probabilità logica”. Pertanto, tale nesso può darsi correttamente solo se con una certa “credibilità razionale”, ipotizzando come avvenuta l’azione doverosa ed escludendo ogni altra interferenza, l’evento in questione non si sarebbe verificato del tutto o si sarebbe verificato in un tempo ampiamente successivo o comunque con una intensità più lieve. Mentre invece, laddove sussista un “ragionevole dubbio (…) sulla reale efficacia condizionante dell’omissione dell’agente rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell’evento lesivo”, in tal caso vale un “esito assolutorio del giudizio”[4].

Ulteriormente, al fine di una corretta valutazione del nesso causale tra omissione ed evento, la Corte è chiara nel ribadire che tale giudizio non può prescindere, oltre che da “affidabili informazioni scientifiche” anche dalle “contingenze significative del caso concreto”[5].

Detto ciò, la Suprema Corte rileva come nel caso concreto, mentre la motivazione fornita dai giudici di merito in punto di esclusione della trombosi autoctona e di un decorso causale alternativo ed imprevedibile ha passato il vaglio del giudizio controfattuale di cui sopra, lo stesso non può dirsi in ordine alla effettiva doverosa prescrizione ed amministrazione di eparina cui è stato associato l’effetto salvifico. Infatti, sul punto, la Corte rileva che la motivazione fornita dai giudici del merito risulta lacunosa, ove si limita ad evidenziare la causalità solo con riferimento ad un “dato statistico ed astratto”, senza considerare anche il caso concreto, costituito “dalle condizioni specifiche della paziente, dal lasso temporale intercorso dal momento in cui sarebbe insorta la doverosità della terapia antitrombotica ed il momento del decesso, dai tempi ordinari e specifici di efficacia della terapia omessa; dalla stessa evoluzione della patologia trombotica e dall’analisi del relativo grado di gravità al momento in cui si sarebbe dovuta iniziare la terapia omessa”. Altrettanto lacunosa pare la motivazione riguardante “l’effettiva elevata probabilità logica dell’efficacia salvifica delle cure omesse”.

Inoltre, si deve aggiungere che in relazione alla somministrazione dell’eparina ed al suo presumibile effetto salvifico, senza tuttavia aver considerato il rischio emorragico che ne sarebbe potuto derivare (come sostenuto dalla difesa), la Corte rileva come è altrettanto illogica e contraddittoria tale esclusione, posto che i giudici del merito avrebbero dato adesione alle indicazioni dei consulenti tecnici della pubblica accusa fondate sulle “linee guida del 2011[6] che indicano solo alcune delle situazioni a cui si associa il rischio emorragico”. In conseguenza di ciò, la Corte afferma che le linee guida non possono incidere sulla condotta del medico affinché questo, in relazione alla condizione peculiare del paziente, non individui “altri elementi concretamente sintomatici del rischio emorragico”[7]. Si evince, dunque, che il medico non può limitarsi a rispettare le linee guida accreditate dalla comunità scientifica in relazione ad una determinata patologia ma deve svolgere una diagnosi ed una terapia anche considerando lo specifico quadro clinico del paziente, scorgendo se la concreta situazione in cui versa il paziente non richieda un percorso terapeutico diverso da quello indicato nelle linee guida.

In considerazione di quanto appena esposto, la Corte chiarisce che anche i giudici del merito quando sono chiamati a decidere sulla prevalenza di una delle due discordanti relazioni fornite dalle consulenze tecniche delle parti (accusa e difesa), su situazioni che non sono espressamente valutate dalle linee guida ma che comunque riguardano il caso specifico, non possono fondare la propria decisione sul mero rinvio alle linee guida che non contemplano quelle particolari situazioni, poiché le linee guida sono elaborate solo in via astratta e non prevedono ogni singola fattispecie contingente.

Dopo aver fatto chiarezza in termini di valutazione della responsabilità medica, la Corte conclude la sua pronuncia annullando la sentenza impugnata e rinviando un nuovo esame ad altra sezione della medesima Corte di Appello di Roma.

4. Conclusioni. Alla luce delle considerazioni sino a qui svolte, può ragionevolmente concludersi che la valutazione della responsabilità medica, nel caso in cui dall’omissione colposa del medico sia derivato l’evento morte del paziente, non può prescindere dal rinvenire il nesso causale attraverso un giudizio ad alta probabilità logica, che convinca sul fatto che l’evento non si sarebbe verificato o che lo stesso si sarebbe potuto verificare ma in epoca posteriore a quello di causa o con intensità lieve, se si ipotizza come avvenuta l’azione doverosa ed escludendo ogni altra interferenza. Mentre invece, ogni ragionevole dubbio sul nesso di causalità sconfina in un esito assolutorio. Alla stregua di una corretta individuazione della causalità, risulta altresì necessaria l’inclusione della contingenza, ossia del caso concreto.

Inoltre, nell’ipotesi di consulenze di parte (accusa e difesa) che risultano contrastanti in merito alle circostanze non valutate nelle c.d. linee guida ma che, tuttavia, rendono peculiare il caso oggetto del giudizio, il giudice del merito non può indirizzare il suo giudizio solo rinviando a tali linee guida, ma dovrà motivare la sua decisione in base alle “leggi scientifiche adattate alle peculiarità del caso concreto”. Ed infatti, ciò che è risultato carente nel caso di specie è proprio un’approfondita motivazione della scelta che ha portato il giudice del merito ad escludere il rischio emorragico come prevalente rispetto a quello trombotico, così dichiarando il medico responsabile dell’evento morte della paziente.

[1] Marinucci G., Dolcini E., Manuale di diritto penale, parte generale, IV edizione, Giuffrè Editore, 2012, p. 214.

[2] Marinucci G., Dolcini E., Manuale di diritto penale, parte generale, IV edizione, Giuffrè Editore, 2012, p. 332.

[3] Cfr. Cass. pen, sez IV, sent. n. 10175/2020, Pres. Ciampi Francesco Maria, Rel. Picardi Francesca, Ud. 4.03.2020

[4] la Corte richiama il precedente giurisprudenziale Cass. pen, Sez. U., n. 30328/2002;

[5] le “contingenze significative” cui la Corte richiama sono quelle riguardanti “l’andamento della patologia in concreto accertata; qual è normalmente l’efficacia delle terapie; quali sono i fattori che solitamente influenzano il successo degli sforzi terapeutici” cfr. Cass. pen, Sez. IV, n. 32121/2010;

[6] Trattasi di regole e fattori indirizzati ai medici che operano nei diversi ambiti della medicina, al fine di guidarli nei comportamenti da tenere nella prestazione sanitaria, nonché nell’indicazione al paziente della diagnosi e delle terapie da seguire

[7] cfr. Cass. pen, Sez. IV, sent. n. 244555/2015